Kotisynnytyksen turvallisuus
Kun kotisynnytysten turvallisuutta arvioidaan, voidaan perehtyä aiheesta tehtyihin tutkimuksiin. Suomalaisia tutkimuksia kotisynnytysten turvallisuudesta ei ole, sillä kotisynnytysten määrät ovat liian vähäisiä, jotta tilastollisia eroja harvinaisista tilanteista saataisiin esiin. Ulkomaalaisia tutkimuksia arvioitaessa on huomioitava, onko tutkimusjoukko matalan riskin synnyttäjiä, ovatko tutkimusryhmät jaoteltu suunnitellun vai toteutuneen synnytyspaikan mukaan ja mikä on avustavan henkilön koulutustausta. Merkittävä osa kotisynnytysten turvallisuutta on myös laadukas raskaudenajan seuranta sekä tarvittaessa sujuva ja nopea siirtyminen sairaalaan.
Kenelle kotisynnytys sopii
Matalan riskin synnyttäjällä tarkoitetaan henkilöä, jolla ei ole perussairautta, kroonista infektiota tai raskaudenaikaisia ongelmia, jotka voisivat aiheuttaa ongelmia synnytyksen aikana tai sen jälkeen. Synnytyksen tulisi tapahtua raskausviikoilla 37+0 - 41+6.
Tämän lisäksi sikiön tulee olla normaalikokoinen, pää alaspäin ja kyseessä ei saa olla monikkoraskaus. Uudelleensynnyttäjällä ei tulisi olla historiassa keisarileikkausta tai merkittäviä komplikaatioita edellisissä synnytyksissä, jotka voisivat altistaa riskeille tulevassa synnytyksessä. Turvallisuutta tulee arvioida raskauden ja synnytyksen edetessä ja riskitekijöiden ilmaantuessa on oltava valmis muuttamaan kotisynnytyssuunnitelmat sairaalasynnytykseksi.
Turvallisuus kotisynnytyksen aikana
Kotisynnytyksen aikana kätilö seuraa synnyttäjän ja sikiön hyvinvointia eri keinoin. Sikiön sydänääniä kuunnellaan doppler-laitteella säännöllisesti ja kuunteluvälit tihenevät synnytyksen loppua kohden. Tämän lisäksi kätilö seuraa lapsiveden väriä, infektion oireita, vuotoja ja kivun tuntemuksia, jotka kaikki voivat antaa viitteitä synnytyksen normaalista kulusta ja toisaalta riskien kasvusta. Synnyttäjä omalla arviolla on myös iso merkitys, esim sikiön liikkumisen seuraamisessa. Useimmiten kotisynnytyksissä on turvallisuutta tuomassa kaksi kätilöä, mikä tekee tilanteen arvioinnista varmempaa ja ongelmatilanteissa reagoimisesta tehokkaampaa.
Merkittävä osa kotisynnytysten turvallisuutta on hätätilanteiden ehkäisy. Synnyttäjät ovat perusterveitä ja raskaus on ollut normaali, jolloin esim. raskausmyrkytyksen aiheuttama kouristus on erittäin epätodennäköinen. Kotisynnytyksissä ei suoriteta toimenpiteitä, jotka altistavat hätätilanteiden syntymiselle. Näitä riskejä kasvattavia toimenpiteitä ovat esimerkiksi synteettisen oksitosiinin avulla supistusten lisääminen ennen vauvan syntymää, selkäydinpuudutteet, vauvan syntymän avustaminen imukupilla tai synnytyksen käynnistäminen. Matalan riskin synnyttäjillä on hyvin pieni todennäköisyys kohdata täysin äkillisiä ja ennakoimattomia hätätilanteita ja tämä riski pienenee kotisynnytyksissä lisää, sillä kotona synnytyksen kulkuun ei puututa yhtä herkästi kuin sairaalassa ja riskejä aiheuttavia toimenpiteitä (kuten kalvojen puhkaisu) vältetään. Yllättäviä hätätilanteita voi silti sattua ja niihin kätilö on valmistautunut kantamalla tarpeellista välineistöä mukanaan.
Yllättävissä hätätilanteissa kätilö pystyy tarjoamaan käsillään ja välineillään välitöntä ensi-apua, ennen sairaalaan siirtymistä. Esimerkiksi synnytyksen jälkeisissä verenvuototilanteissa voidaan antaa manuaalisen kohdun stimulaation tueksi kohtua supistavaa lääkettä sekä aloittaa suonensisäinen nesteytys. Vastasyntyneen elvytys voidaan aloittaa tarvittaessa välittömästi syntymän jälkeen hengityspalkeen avulla. Useimmat kätilöt kantavat mukanaan myös happisaturaatiomittaria, joka auttaa arvioimaan vastasyntyneen hapetuksen muutoksia. Hätätilanteessa siirryttäessä kotoa sairaalaan saatetaan menettää kallista aikaa, joka vaikuttaa vauvan tai synnyttäjän vointiin. Kotisynnytyksessä painotetaankin riskitilanteiden tunnistamista etukäteen, jotta siirtyminen voidaan tehdä ennen hätätilanteen iskemistä voimalla päälle. Erittäin harvoin hätätilanteet tulevat täysin yllättäen ja tällaisessa tilanteissa riski pysyviin vaurioihin ja kuolemaan on kotona suurempi siirtymän viiveestä johtuen. Esimerkiksi riski istukan ennenaikaiseen irtoamiseen täysiaikaisissa raskauksissa on 2/1000 synnytystä. Riskitekijöitä siihen on tupakointi, yli 45 vuoden ikä, monisynnyttäneisyys (4. synnytys tai enemmän), raskausmyrkytys ja sikiön kasvuhidastuma. Perheen on hyvä arvioida omalla kohdallaan tällaisten harvinaisten, mutta vakavien ongelmien todennäköisyyttä ja seurauksia omalla kohdallaan.
Oikeaa synnytyspaikkaa valitessa on hyvä olla tietoinen tutkimuksien antamista riskianalyyseista, mutta yksilöllisen tilanteen turvallisuuden arviointi on aina hyvin subjektiivista. Pysyvät vauriot ja menehtymiset synnytyksessä ovat äärimmäisen harvinaisia (puhutaan promilleista), mutta tragedian riski on todellinen synnytyspaikasta riippumatta. Äkillisessä hätätilanteessa sairaala olisi turvallisin paikka, jotta hoidon aloitus ei viivästyisi. Toisaalta sairaalasynnytykseen liittyy suurentunut riski toimenpiteisiin ja sektioon sekä näiden aiheuttamiin komplikaatioihin. Monet odottajat arvioivat myös psyykkistä turvallisuutta synnytyspaikkaa valitessa. Tärkeintä on, että synnytyspaikan valinta tehdään tietoon pohjautuen ja arvioiden omaa henkilökohtaista tilannetta.
Siirtymiset sairaalaan
Jos kotisynnytyksen aikana kätilö alkaa havainnoida merkkejä, jota viittaavat mahdollisesta syystä siirtyä sairaalaan, informoi hän perhettä asiasta. Päätös sairaalaan siirtymisestä tehdään aina yhdessä, ja lopullinen päätösvalta synnytyksessä on aina synnyttäjällä itsellään. Kun synnytyssuunnitelma muuttuu ja siirtymistä sairaalaan aletaan toteuttaa, voi perhe käydä läpi monenlaisia tunteita. Tilanteeseen voi liittyä huolta ja jännitystä synnyttäjän ja vauvan voinnista, pettymystä ja turhautumista suunnitelmien muutoksesta ja toisaalta myös helpotusta ja luottamusta, että tilanne saadaan sairaalassa ratkeamaan. Kotikätilö saattaa perheen aina sairaalaan ja pysyy tämän jälkeen synnytyksessä mukana tukihenkilönä. Hän välittää tarvittavan tiedon synnyttäjästä ja synnytyksen kulusta hoitavalle henkilökunnalle, jotta hoidon sujuvuus voidaan turvata. Yleensä siirtymätilanteet ovat rauhallisia ja perhe pystyy valmistautumaan lähtöön. Harvoin äkillisissä tilanteissa päätökset pitää tehdä nopeasti, jotta vauvan ja synnyttäjän hyvinvointi voidaan turvata. Vastaanotto sairaalassa siirtymätilanteissa on ollut Suomessa asiallista ja lähes täysin ongelmatonta.
Kotisynnytykseen valmistautuessa on tärkeä keskustella synnytykseen osallistuvien henkilöiden kanssa myös mahdollisuudesta sairaalaan siirtymisestä synnytyksen aikana tai sen jälkeen. Välimatka kodin ja lähimmän synnytyssairaalan välillä saisi suositusten mukaan olla maksimissaan 20min, myös ruuhka-aikaan. Yleensä siirtyminen tehdään rauhassa omalla autolla tai taksilla, mutta kiireellisissä tilanteissa soitetaan hätäkeskuksen kautta paikalle ambulanssi.
Mahdollisia syitä sairaalaan siirtymiselle suunnitellusta kotisynnytyksestä:
Ennen synnytyksen alkua:
Pre-eklampsia (merkittävä verenpaineen nousu, proteiiniuria)
Raskauden ennenaikaisuus tai yliaikaisuus (<37 tai >42)
Perätila tai poikkitila
Aktiivinen genitaaliherpes
Lapsiveden määrän merkittävä poikkeavuus
GBS positiivisuus, kun perhe toivoo suonensisäistä antibioottihoitoa
Synnytyksen aikana:
Infektion oireet (kuume yli 38 astetta)
Epänormaalit sydänäänet
Vihreä lapsivesi
Pysähtynyt synnytys
Äidin väsymys
Puudutteen tarve
Ennenaikainen lapsivedenmeno
Sikiön normaalista poikkeava asento, joka vaikeuttaa synnytystä
Perheen halu siirtyä sairaalaan
Verenpaineen merkittävä nousu
Akuutit siirtymisen syyt:
Istukan ennenaikainen irtoaminen
Kohdun repeämä
Napanuoran ulosluiskahdus
Runsas verenvuoto
Hartiadystokia
Lapsivesiembolia
Kohtuprolapsi
Sydänäänten romahtaminen
Synnytyksen jälkeen:
Runsas tai hallitsematon verenvuoto
Istukkaretentio
3.-4.-asteen repeämä
Vastasyntyneen ongelmallinen vointi (mm. Apgar-pisteet alle 7 10min iässä, hapetus <94% yli 30 min iässä, hengitysvaikeudet, akuuttia hoitoa vaativat epämuodostumat)
Koosteita merkittävimmistä kotisynnytystutkimuksista:
Birthplace kohorttitutkimukseen kuului 64 538 matalan riskin synnytystä Iso-Britanniassa vuosina 2008-2010, jotka jaettiin ryhmiin suunnitellun synnytyspaikan mukaan.
Obstetristen toimenpiteiden määrät suunniteltujen kotisynnytysten osalta olivat merkittävästi pienemmät. Todennäköisyys spontaaniin alatiesynnytykseen on siis kotisynnytyksessä suurempi. Kotisynnystä suunnittelevan riski episotomiaan, imukuppisynnytykseen, keisarileikkaukseen ja verensiirtoon on merkittävästi pienempi.
Vastasyntyneet, joilla on merkittäviä synnytyksestä johtuvia terveydellisiä ongelmia (mekomiumaspiraatio, aivojen vaurioituminen hapenpuutteesta, olkapunoshermovaurio, luun murtumat) tai jotka ovat menehtyneet synnytyksen aikana tai välittömästi sen jälkeen oli 3/1000 matalan riskin uudelleensynnyttäjistä. Tilastollista eroa ei löydetty koti- ja sairaalasynnytysten välillä. Ensisynnyttäjillä kotona syntyneistä vauvoista 9/1000 kärsi näistä vauroista, kun taas sairaalan lukema oli 5/1000 eli ero on tilastollisesti merkittävä ja näin ollen kotisynnytys toi enemmän riskejä.
Uudelleensynnyttäjistä 12% siirtyi kotoa sairaalaan ja siirroista noin puolet tapahtui synnytyksen aikana ja puolet synnytyksen jälkeen. Ensisynnyttäjistä sairaalaan siirtyi 45% ja siirroista 35% tapahtui synnytyksen aikana. Merkittävin syy siirtyä sairaalaan tutkimuksessa oli synnytyksen pitkittyminen (missä tahansa vaiheessa synnytystä), joka oli syynä joka kolmannessa siirrossa. Tämän lisäksi muita merkittäviä siirtymisen syitä olivat mekonium lapsivedessä, välilihan ompelu, huolestuttavat sikiön sydänäänet sekä ongelmat istukan irtoamisessa. Siirron todennäköisyys oli suurempi, kun synnytys tapahtui raskausviikoilla 41, kuin raskausviikoilla 38-39.
--------------
Laajin kotisynnytystutkimus Euroopasta on hollantilainen Jongen tutkimus, joka sisälsi tiedot 743 070 hollantilaisesta synnytyksestä, joista 466 112 oli suunniteltuja kotisynnytyksiä. Tässäkin tutkimuksessa vertailtiin tilastoja suunnitellun synnytyspaikan mukaan, jotta mukaan saadaan mahdolliset komplikaatiot ja toimenpiteet kotisynnytyksen siirtyessä sairaalaan.
Tutkimuksessa vastasyntyneiden kuolleisuudessa ei löytynyt eroa synnytyspaikkojen välillä edes ensisynnyttäjillä. Uudelleensynnyttäjien vauvoilla oli vähemmän alle seitsemän apgar-pisteitä ja vastasyntyneiden tehohoidon tarvetta suunnitelluissa kotisynnytyksessä verrattuna sairaalasynnytyksiin.
--------------
Lähin laadukas kotisynnytystutkimus löytyy Ruotsista, jossa oli mukana 897 kotisynnytystä ja 11 341 sairaalasynnytystä vuosituhannen vaihteesta. Vertailuryhmät olivat suunnitellun synnytyspaikan suhteen (ei toteutuneen) ja sairaalasiirtymisiä oli 12% kotisynnytyksistä. Sairaalasynnytyksissä oli viisinkertainen riski välilihan vaurioille. Sektioita ja imukuppisynnytyksiä oli myös merkittävästi enemmän kotisynnytyksiin verrattuna. Tutkimuksessa ei tullut ilmi yhtään kotisynnytystä, jossa olisi ilmennyt kohdun repeämää tai napanuoraprolapsia. Matalia Apgar-lukuja oli yhtä paljon tutkimusryhmissä.
Tutkimuksessa vastasyntyneiden kuolleisuus kotisynnytyksessä oli 2,2/1000, mikä on enemmän kuin sairaalassa. Kyseessä ei ollut kuitenkaan tilastollisesti merkittävä ero, sillä tutkimusjoukon olisi pitänyt olla suurempi sisältäen yli 47 000 kotisynnytystä, jotta tilastollinen ero olisi näkyvillä. Pienessä tutkimusjoukossa yksikin kuolema muuttaa tilastoja merkittävästi ja tekee tuloksesta epäluotettavan.
--------------
Pohjoismaisessa tutkimuksessa tutkittiin reilun 3000 kotisynnytyksen aineistosta sairaalasiirtoja. Ensisynnyttäjistä kolmasosa siirtyi sairaalaan (24% synnytyksen aikana ja 8,6% sen jälkeen). Uudelleensynnyttäjistä siirtyi 8%, joista 4,8% synnytyksen aikana ja 3,2% sen jälkeen. Synnytyksen aikaisista siirroista noin puolet johtui synnytyksen hitaasta etenemisestä. Seuraavaksi yleisimmät syyt olivat puudutteen tarve tai huoli sikiön voinnista. Vauvan syntymisen jälkeisistä siirroista merkittävimmät syyt olivat verenvuoto, repeämä tai vastasyntyneen hengitysvaikeudet. Synnytyksistä 3,8% siirtyi kiireellisinä sairaalaan (ensisynnyttäjistä 8,7% ja uudelleensynnytäjistä 2,5%). Kiireellisistä siirtymistä 71,6% ei vaatinut heti sairaalaan saapuessa lääketieteellistä puuttumista. Koko aineistosta kaksi vauvaa tarvitsi ylipainehappihoitoa syntymän jälkeen.
-------------
Vuoden 2019 systemaattinen katsaus ja meta-analyysi sisälsi tutkimuksia yhteensä noin 500 000 kotisynnytyksestä. Sen mukaan perinataalikuolleisuudessa ei ollut synnytyspaikkojen välillä eroa. Eroa määrissä ei ollut myöskään vastasyntyneiden tehohoidossa, matalissa Apgar-pisteissä tai elvytyksissä.
Meta-analyysi sai jatkoa, jonka mukaan kotisynnytys pienentää riskiä sektioon, imukuppisynnytykseen, oksitosiinin käyttöön supistuksia voimistamaan, episiotomiaan, vakavimpiin repeämiin, epiduraalipuudutuksiin ja synnyttäjän infektioon.
---------------
28 tutkimusta sisältävä meta-analyysi vuodelta 2018 vahvisti, ettei synnytyspaikalla ollut vaikutusta perinataalikuolleisuuteen. Synnyttäjille kotisynnytys oli turvallisempi vähentäen riskejä useisiin komplikaatioihin ja toimenpiteisiin.
----------------
Hollantilaistutkimuksessa vertailtiin vauvojen kuolleisuutta synnytyksessä ja viikon sisään syntymästä riippuen synnytyspaikasta. Kotisynnytys näyttäytyi yhtä turvallisena kuin sairaalasynnytys, mutta erityisen riskissä huomattiin olevan raskaudet, joita ei oltu tunnistettu riskiraskauksiksi, jolloin turvallisin synnytyspaikka olisi ollut sairaala. Nämä sisälsivät sikiöt, joilla oli kasvuhidastumaa (SGA) tai synnynnäisiä epämuodostumia sekä ennenaikaiset synnytyksen (ennen raskausviikkoja 37). Yksi riskiryhmä oli myös vastasyntyneet, joilla oli alle 7 apgar pistettä 5min syntymän jälkeen. Tutkimus valottaa, että oleellinen osa kotisynnytyksen turvallisuutta on jatkuva arviointi siitä, onko koti oikea synnytyspaikka ja riskien ilmaantuessa päätös sairaalasynnytyksestä on turvallisin vaihtoehto. Huolellinen raskauden seuranta ja rakenneultraäänitutkimus antavat tärkeää tietoa synnytyspaikan valintaan, vaikkakin aina riskitekijöitä ei ennalta tunnisteta.
---------------
Hollantilaisessa tutkimuksessa tutkittiin siirtymisen syitä ja määriä kätilövetoisissa synnytyksissä kotona ja synnytysyksiköissä. Kotisynnytyksistä, jotka alkoivat kotona 29,3% päätyi siirtymiseen sairaalaan joko synnytyksen aikana tai välittömästi sen jälkeen. Siirtymistä 3,4 % oli kiireellisiä. Kiireettömistä siirtymisistä 73,6% tapahtui avautumisvaiheen aikana, 19,8% ponnistusvaiheen aikana ja 6,6% synnytyksen jälkeen. Kiireellisistä siirtymistä 29,5% tapahtui avautumisvaiheessa, 28,4% ponnistusvaiheessa ja 42,1% syntymän jälkeen. Kiireettömiä siirtymisiä tapahtui siis selkeästi eniten avautumisvaiheessa, kun taas kiireellisistä merkittävin osa tehtiin syntymän jälkeen.
Kiireellisistä siirtymistä 50,2% johtui sikiön vointiin liittyvistä seikoista (ennen syntymää), 33% liittyi synnytyksen jälkeiseen verenvuotoon ja 9,9% vastasyntyntyneen vointiin. Eli kaikista synnytyksistä kiireellisiä siirtymiä oli 1,8% johtuen sikiön voinnista, 1,2% liittyen verenvuotoon ja 0,4% johtuen vastasyntyneen voinnista.
Synnytyksen aikainen normaali verenvuoto (alle 500ml) oli 88,8% kotisynnytyksistä ja erittäin runsas vuoto (yli 1000ml) 1,7%. Väliliha oli ehjä (ei repeämää tai episiotomiaa) 40,5% kotisynnyttäjistä.
---------------
Hollantilaisessa tutkimuksessa (n=146 752) vertailtiin synnyttäjien komplikaatioita ja menehtymisiä synnytyspaikasta riippuen. Kotisynnytyksissä oli vähemmän runsaita verenvuotoja ja istukan käsinirrotuksia kuin sairaalasynnytyksissä ja erot olivat uudelleensynnyttäjien kohdalla tilastollisesti merkittäviä. Kotisynnytyksessä vakavia verenvuotoja oli 2,9% ja istukan käsinirroituksia 1,7% synnytyksistä. Yleisesti tutkimuksista tiedetään, että toimenpiteet lisäävät synnyttäjien komplikaatioita ja kotisynnytykset näyttäytyvät yhtä turvallisina kuin sairaalasynnytykset.
---------------
Hollantilaisessa tutkimuksessa oli aineistona 679,952 matalan riskin synnytystä vuosina 2000-2007. Erityisesti uudelleensynnyttäjien synnytyksissä oli selkeästi vähemmän interventioita (kuten keisarileikkauksia) suunnitelluissa kotisynnytyksissä. Kuitenkin niissä kotisynnytyksissä, joissa interventioita tehtiin, oli kohonnut riski sikiön menehtymiseen. Tutkimuksen loppupäätelmänä oli, että kotisynnytyksen turvallisuuden kannalta merkittävää on tunnistaa raskaudet, joihin liittyy riskejä (kuten sikiön keskimääräistä pienempi koko, ennenaikaisuus tai synnynnäiset epämuodostumat), sillä niiden kohdalla näkyi kohonnut riski kotisynnytyksissä.
--------------
Kanadalaisessa tutkimuksessa kerättiin tietoja vajaasta 3000 kotisynnytyksestä vuosituhannen alusta. Perinataalikuolleisuudessa ei ollut eroa suunnitellun synnytyspaikan suhteen. Kotisynnytyksissä oli vähemmän toimenpiteitä ja synnyttäjälle tapahtuvia komplikaatioita kuten runsaita verenvuotoja ja peräaukon sulkijalihakseen ulottuvia repeämiä. Kotisynnytyksessä oli pienempi riski mekoniumaspiraatioon, vastasyntyneen elvyttämiseen tai vauvan joutumiseen happihoitoon.
--------------
Kanadalaisessa tutkimuksessa tutkittiin kotisynnytyksen turvallisuutta, kun etäisyys sairaalaan oli yli 30min tai alle sen. Tuloksissa ei näkynyt eroa vastasyntyneiden voinnissa ryhmien välillä.
---------------
Olen tietoisesti jättänyt koosteesta pois Yhdysvaltalaiset tutkimukset, sillä ne eivät ole vertailukelpoisia monestakin syystä. Vakuutuspohjainen hajanainen terveydenhuoltojärjestelmä ei takaa sujuvaa siirtymää sairaalaan, raskaudenseurannan laatu vaihtelee voimakkaasti, välimatkat voivat olla suuria, kätilökoulutukset vaihtelevat ja tutkimuksiin ei ole valikoitu vain matalan riskin synnyttäjiä. Tällaisia tutkimuksia oli myös mukana Waxin meta-analyysissa vuodelta 2010 ja tämän vuoksi sitä on kritisoitu runsaasti. Perinataalikuolleisuudessa ei näkynyt meta-analyysin mukaan eroja, mikä johtuu siitä, että 95% sen sisältämistä synnytyksistä tulivat Jongen laajasta hollantilaisesta tutkimuksesta. Kuitenkin neonataalikuolleisuudessa erot ovat kolminkertaiset, sillä hollantilaistutkimuksen synnytykset jätettiin analyysin ulkopuolelle.
Suomessa on tehty yksi tutkimus kotisynnytysten turvallisuudesta, mutta sen tuloksia ei voida millään tavoin pitää luotettavina vertailuryhmien koon perusteella. Tutkimukseen oli otettu mukaan 170 kpl THL:n syntymärekisteriin vuosina 1996-2003 ilmoitettua suunniteltua kotisynnytystä. Joukossa on myös synnytyksiä, joissa ei ole ollut kätilöä mukana, vaan jotka ovat olleet avustamattomia kotisynnytyksiä (tässä joukossa myös kuolemantapauksia). Tutkimuksen luotettavuus on heikko, sillä puhutaan harvinaisista komplikaatioista, joiden esiintyvyyden varmistamiseksi tarvitaan suurempia tutkimusjoukkoja, kuten muissa edellä kuvatuissa tutkimuksissa (tulosten p-arvot näkyvillä taulukoissa).
---------------
Perinataalikuolleisuus: Sikiön kuolema raskausviikon 22 jälkeen tai 500g painoisena ja vastasyntyneen menehtyminen ensimmäisen viikon aikana merkitään perinataalikuolemaksi. Suomessa täysaikaisten raskauksien perinataalikuolleisuus on 1,5/1000 (tilasto vuodelta 2019). Tilastoihin sisältyvät myös kuolemat, jotka johtuvat epämuodostumista ja kehityshäiriöistä.
Jos sinulla on tutkimuksiin lisättävää, laitathan viestiä! Päivitän sivua säännöllisesti ajantasaiseksi.
Kun kotisynnytysten turvallisuutta arvioidaan, voidaan perehtyä aiheesta tehtyihin tutkimuksiin. Suomalaisia tutkimuksia kotisynnytysten turvallisuudesta ei ole, sillä kotisynnytysten määrät ovat liian vähäisiä, jotta tilastollisia eroja harvinaisista tilanteista saataisiin esiin. Ulkomaalaisia tutkimuksia arvioitaessa on huomioitava, onko tutkimusjoukko matalan riskin synnyttäjiä, ovatko tutkimusryhmät jaoteltu suunnitellun vai toteutuneen synnytyspaikan mukaan ja mikä on avustavan henkilön koulutustausta. Merkittävä osa kotisynnytysten turvallisuutta on myös laadukas raskaudenajan seuranta sekä tarvittaessa sujuva ja nopea siirtyminen sairaalaan.
Kenelle kotisynnytys sopii
Matalan riskin synnyttäjällä tarkoitetaan henkilöä, jolla ei ole perussairautta, kroonista infektiota tai raskaudenaikaisia ongelmia, jotka voisivat aiheuttaa ongelmia synnytyksen aikana tai sen jälkeen. Synnytyksen tulisi tapahtua raskausviikoilla 37+0 - 41+6.
Tämän lisäksi sikiön tulee olla normaalikokoinen, pää alaspäin ja kyseessä ei saa olla monikkoraskaus. Uudelleensynnyttäjällä ei tulisi olla historiassa keisarileikkausta tai merkittäviä komplikaatioita edellisissä synnytyksissä, jotka voisivat altistaa riskeille tulevassa synnytyksessä. Turvallisuutta tulee arvioida raskauden ja synnytyksen edetessä ja riskitekijöiden ilmaantuessa on oltava valmis muuttamaan kotisynnytyssuunnitelmat sairaalasynnytykseksi.
Turvallisuus kotisynnytyksen aikana
Kotisynnytyksen aikana kätilö seuraa synnyttäjän ja sikiön hyvinvointia eri keinoin. Sikiön sydänääniä kuunnellaan doppler-laitteella säännöllisesti ja kuunteluvälit tihenevät synnytyksen loppua kohden. Tämän lisäksi kätilö seuraa lapsiveden väriä, infektion oireita, vuotoja ja kivun tuntemuksia, jotka kaikki voivat antaa viitteitä synnytyksen normaalista kulusta ja toisaalta riskien kasvusta. Synnyttäjä omalla arviolla on myös iso merkitys, esim sikiön liikkumisen seuraamisessa. Useimmiten kotisynnytyksissä on turvallisuutta tuomassa kaksi kätilöä, mikä tekee tilanteen arvioinnista varmempaa ja ongelmatilanteissa reagoimisesta tehokkaampaa.
Merkittävä osa kotisynnytysten turvallisuutta on hätätilanteiden ehkäisy. Synnyttäjät ovat perusterveitä ja raskaus on ollut normaali, jolloin esim. raskausmyrkytyksen aiheuttama kouristus on erittäin epätodennäköinen. Kotisynnytyksissä ei suoriteta toimenpiteitä, jotka altistavat hätätilanteiden syntymiselle. Näitä riskejä kasvattavia toimenpiteitä ovat esimerkiksi synteettisen oksitosiinin avulla supistusten lisääminen ennen vauvan syntymää, selkäydinpuudutteet, vauvan syntymän avustaminen imukupilla tai synnytyksen käynnistäminen. Matalan riskin synnyttäjillä on hyvin pieni todennäköisyys kohdata täysin äkillisiä ja ennakoimattomia hätätilanteita ja tämä riski pienenee kotisynnytyksissä lisää, sillä kotona synnytyksen kulkuun ei puututa yhtä herkästi kuin sairaalassa ja riskejä aiheuttavia toimenpiteitä (kuten kalvojen puhkaisu) vältetään. Yllättäviä hätätilanteita voi silti sattua ja niihin kätilö on valmistautunut kantamalla tarpeellista välineistöä mukanaan.
Yllättävissä hätätilanteissa kätilö pystyy tarjoamaan käsillään ja välineillään välitöntä ensi-apua, ennen sairaalaan siirtymistä. Esimerkiksi synnytyksen jälkeisissä verenvuototilanteissa voidaan antaa manuaalisen kohdun stimulaation tueksi kohtua supistavaa lääkettä sekä aloittaa suonensisäinen nesteytys. Vastasyntyneen elvytys voidaan aloittaa tarvittaessa välittömästi syntymän jälkeen hengityspalkeen avulla. Useimmat kätilöt kantavat mukanaan myös happisaturaatiomittaria, joka auttaa arvioimaan vastasyntyneen hapetuksen muutoksia. Hätätilanteessa siirryttäessä kotoa sairaalaan saatetaan menettää kallista aikaa, joka vaikuttaa vauvan tai synnyttäjän vointiin. Kotisynnytyksessä painotetaankin riskitilanteiden tunnistamista etukäteen, jotta siirtyminen voidaan tehdä ennen hätätilanteen iskemistä voimalla päälle. Erittäin harvoin hätätilanteet tulevat täysin yllättäen ja tällaisessa tilanteissa riski pysyviin vaurioihin ja kuolemaan on kotona suurempi siirtymän viiveestä johtuen. Esimerkiksi riski istukan ennenaikaiseen irtoamiseen täysiaikaisissa raskauksissa on 2/1000 synnytystä. Riskitekijöitä siihen on tupakointi, yli 45 vuoden ikä, monisynnyttäneisyys (4. synnytys tai enemmän), raskausmyrkytys ja sikiön kasvuhidastuma. Perheen on hyvä arvioida omalla kohdallaan tällaisten harvinaisten, mutta vakavien ongelmien todennäköisyyttä ja seurauksia omalla kohdallaan.
Oikeaa synnytyspaikkaa valitessa on hyvä olla tietoinen tutkimuksien antamista riskianalyyseista, mutta yksilöllisen tilanteen turvallisuuden arviointi on aina hyvin subjektiivista. Pysyvät vauriot ja menehtymiset synnytyksessä ovat äärimmäisen harvinaisia (puhutaan promilleista), mutta tragedian riski on todellinen synnytyspaikasta riippumatta. Äkillisessä hätätilanteessa sairaala olisi turvallisin paikka, jotta hoidon aloitus ei viivästyisi. Toisaalta sairaalasynnytykseen liittyy suurentunut riski toimenpiteisiin ja sektioon sekä näiden aiheuttamiin komplikaatioihin. Monet odottajat arvioivat myös psyykkistä turvallisuutta synnytyspaikkaa valitessa. Tärkeintä on, että synnytyspaikan valinta tehdään tietoon pohjautuen ja arvioiden omaa henkilökohtaista tilannetta.
Siirtymiset sairaalaan
Jos kotisynnytyksen aikana kätilö alkaa havainnoida merkkejä, jota viittaavat mahdollisesta syystä siirtyä sairaalaan, informoi hän perhettä asiasta. Päätös sairaalaan siirtymisestä tehdään aina yhdessä, ja lopullinen päätösvalta synnytyksessä on aina synnyttäjällä itsellään. Kun synnytyssuunnitelma muuttuu ja siirtymistä sairaalaan aletaan toteuttaa, voi perhe käydä läpi monenlaisia tunteita. Tilanteeseen voi liittyä huolta ja jännitystä synnyttäjän ja vauvan voinnista, pettymystä ja turhautumista suunnitelmien muutoksesta ja toisaalta myös helpotusta ja luottamusta, että tilanne saadaan sairaalassa ratkeamaan. Kotikätilö saattaa perheen aina sairaalaan ja pysyy tämän jälkeen synnytyksessä mukana tukihenkilönä. Hän välittää tarvittavan tiedon synnyttäjästä ja synnytyksen kulusta hoitavalle henkilökunnalle, jotta hoidon sujuvuus voidaan turvata. Yleensä siirtymätilanteet ovat rauhallisia ja perhe pystyy valmistautumaan lähtöön. Harvoin äkillisissä tilanteissa päätökset pitää tehdä nopeasti, jotta vauvan ja synnyttäjän hyvinvointi voidaan turvata. Vastaanotto sairaalassa siirtymätilanteissa on ollut Suomessa asiallista ja lähes täysin ongelmatonta.
Kotisynnytykseen valmistautuessa on tärkeä keskustella synnytykseen osallistuvien henkilöiden kanssa myös mahdollisuudesta sairaalaan siirtymisestä synnytyksen aikana tai sen jälkeen. Välimatka kodin ja lähimmän synnytyssairaalan välillä saisi suositusten mukaan olla maksimissaan 20min, myös ruuhka-aikaan. Yleensä siirtyminen tehdään rauhassa omalla autolla tai taksilla, mutta kiireellisissä tilanteissa soitetaan hätäkeskuksen kautta paikalle ambulanssi.
Mahdollisia syitä sairaalaan siirtymiselle suunnitellusta kotisynnytyksestä:
Ennen synnytyksen alkua:
Pre-eklampsia (merkittävä verenpaineen nousu, proteiiniuria)
Raskauden ennenaikaisuus tai yliaikaisuus (<37 tai >42)
Perätila tai poikkitila
Aktiivinen genitaaliherpes
Lapsiveden määrän merkittävä poikkeavuus
GBS positiivisuus, kun perhe toivoo suonensisäistä antibioottihoitoa
Synnytyksen aikana:
Infektion oireet (kuume yli 38 astetta)
Epänormaalit sydänäänet
Vihreä lapsivesi
Pysähtynyt synnytys
Äidin väsymys
Puudutteen tarve
Ennenaikainen lapsivedenmeno
Sikiön normaalista poikkeava asento, joka vaikeuttaa synnytystä
Perheen halu siirtyä sairaalaan
Verenpaineen merkittävä nousu
Akuutit siirtymisen syyt:
Istukan ennenaikainen irtoaminen
Kohdun repeämä
Napanuoran ulosluiskahdus
Runsas verenvuoto
Hartiadystokia
Lapsivesiembolia
Kohtuprolapsi
Sydänäänten romahtaminen
Synnytyksen jälkeen:
Runsas tai hallitsematon verenvuoto
Istukkaretentio
3.-4.-asteen repeämä
Vastasyntyneen ongelmallinen vointi (mm. Apgar-pisteet alle 7 10min iässä, hapetus <94% yli 30 min iässä, hengitysvaikeudet, akuuttia hoitoa vaativat epämuodostumat)
Koosteita merkittävimmistä kotisynnytystutkimuksista:
Birthplace kohorttitutkimukseen kuului 64 538 matalan riskin synnytystä Iso-Britanniassa vuosina 2008-2010, jotka jaettiin ryhmiin suunnitellun synnytyspaikan mukaan.
Obstetristen toimenpiteiden määrät suunniteltujen kotisynnytysten osalta olivat merkittävästi pienemmät. Todennäköisyys spontaaniin alatiesynnytykseen on siis kotisynnytyksessä suurempi. Kotisynnystä suunnittelevan riski episotomiaan, imukuppisynnytykseen, keisarileikkaukseen ja verensiirtoon on merkittävästi pienempi.
Vastasyntyneet, joilla on merkittäviä synnytyksestä johtuvia terveydellisiä ongelmia (mekomiumaspiraatio, aivojen vaurioituminen hapenpuutteesta, olkapunoshermovaurio, luun murtumat) tai jotka ovat menehtyneet synnytyksen aikana tai välittömästi sen jälkeen oli 3/1000 matalan riskin uudelleensynnyttäjistä. Tilastollista eroa ei löydetty koti- ja sairaalasynnytysten välillä. Ensisynnyttäjillä kotona syntyneistä vauvoista 9/1000 kärsi näistä vauroista, kun taas sairaalan lukema oli 5/1000 eli ero on tilastollisesti merkittävä ja näin ollen kotisynnytys toi enemmän riskejä.
Uudelleensynnyttäjistä 12% siirtyi kotoa sairaalaan ja siirroista noin puolet tapahtui synnytyksen aikana ja puolet synnytyksen jälkeen. Ensisynnyttäjistä sairaalaan siirtyi 45% ja siirroista 35% tapahtui synnytyksen aikana. Merkittävin syy siirtyä sairaalaan tutkimuksessa oli synnytyksen pitkittyminen (missä tahansa vaiheessa synnytystä), joka oli syynä joka kolmannessa siirrossa. Tämän lisäksi muita merkittäviä siirtymisen syitä olivat mekonium lapsivedessä, välilihan ompelu, huolestuttavat sikiön sydänäänet sekä ongelmat istukan irtoamisessa. Siirron todennäköisyys oli suurempi, kun synnytys tapahtui raskausviikoilla 41, kuin raskausviikoilla 38-39.
--------------
Laajin kotisynnytystutkimus Euroopasta on hollantilainen Jongen tutkimus, joka sisälsi tiedot 743 070 hollantilaisesta synnytyksestä, joista 466 112 oli suunniteltuja kotisynnytyksiä. Tässäkin tutkimuksessa vertailtiin tilastoja suunnitellun synnytyspaikan mukaan, jotta mukaan saadaan mahdolliset komplikaatiot ja toimenpiteet kotisynnytyksen siirtyessä sairaalaan.
Tutkimuksessa vastasyntyneiden kuolleisuudessa ei löytynyt eroa synnytyspaikkojen välillä edes ensisynnyttäjillä. Uudelleensynnyttäjien vauvoilla oli vähemmän alle seitsemän apgar-pisteitä ja vastasyntyneiden tehohoidon tarvetta suunnitelluissa kotisynnytyksessä verrattuna sairaalasynnytyksiin.
--------------
Lähin laadukas kotisynnytystutkimus löytyy Ruotsista, jossa oli mukana 897 kotisynnytystä ja 11 341 sairaalasynnytystä vuosituhannen vaihteesta. Vertailuryhmät olivat suunnitellun synnytyspaikan suhteen (ei toteutuneen) ja sairaalasiirtymisiä oli 12% kotisynnytyksistä. Sairaalasynnytyksissä oli viisinkertainen riski välilihan vaurioille. Sektioita ja imukuppisynnytyksiä oli myös merkittävästi enemmän kotisynnytyksiin verrattuna. Tutkimuksessa ei tullut ilmi yhtään kotisynnytystä, jossa olisi ilmennyt kohdun repeämää tai napanuoraprolapsia. Matalia Apgar-lukuja oli yhtä paljon tutkimusryhmissä.
Tutkimuksessa vastasyntyneiden kuolleisuus kotisynnytyksessä oli 2,2/1000, mikä on enemmän kuin sairaalassa. Kyseessä ei ollut kuitenkaan tilastollisesti merkittävä ero, sillä tutkimusjoukon olisi pitänyt olla suurempi sisältäen yli 47 000 kotisynnytystä, jotta tilastollinen ero olisi näkyvillä. Pienessä tutkimusjoukossa yksikin kuolema muuttaa tilastoja merkittävästi ja tekee tuloksesta epäluotettavan.
--------------
Pohjoismaisessa tutkimuksessa tutkittiin reilun 3000 kotisynnytyksen aineistosta sairaalasiirtoja. Ensisynnyttäjistä kolmasosa siirtyi sairaalaan (24% synnytyksen aikana ja 8,6% sen jälkeen). Uudelleensynnyttäjistä siirtyi 8%, joista 4,8% synnytyksen aikana ja 3,2% sen jälkeen. Synnytyksen aikaisista siirroista noin puolet johtui synnytyksen hitaasta etenemisestä. Seuraavaksi yleisimmät syyt olivat puudutteen tarve tai huoli sikiön voinnista. Vauvan syntymisen jälkeisistä siirroista merkittävimmät syyt olivat verenvuoto, repeämä tai vastasyntyneen hengitysvaikeudet. Synnytyksistä 3,8% siirtyi kiireellisinä sairaalaan (ensisynnyttäjistä 8,7% ja uudelleensynnytäjistä 2,5%). Kiireellisistä siirtymistä 71,6% ei vaatinut heti sairaalaan saapuessa lääketieteellistä puuttumista. Koko aineistosta kaksi vauvaa tarvitsi ylipainehappihoitoa syntymän jälkeen.
-------------
Vuoden 2019 systemaattinen katsaus ja meta-analyysi sisälsi tutkimuksia yhteensä noin 500 000 kotisynnytyksestä. Sen mukaan perinataalikuolleisuudessa ei ollut synnytyspaikkojen välillä eroa. Eroa määrissä ei ollut myöskään vastasyntyneiden tehohoidossa, matalissa Apgar-pisteissä tai elvytyksissä.
Meta-analyysi sai jatkoa, jonka mukaan kotisynnytys pienentää riskiä sektioon, imukuppisynnytykseen, oksitosiinin käyttöön supistuksia voimistamaan, episiotomiaan, vakavimpiin repeämiin, epiduraalipuudutuksiin ja synnyttäjän infektioon.
---------------
28 tutkimusta sisältävä meta-analyysi vuodelta 2018 vahvisti, ettei synnytyspaikalla ollut vaikutusta perinataalikuolleisuuteen. Synnyttäjille kotisynnytys oli turvallisempi vähentäen riskejä useisiin komplikaatioihin ja toimenpiteisiin.
----------------
Hollantilaistutkimuksessa vertailtiin vauvojen kuolleisuutta synnytyksessä ja viikon sisään syntymästä riippuen synnytyspaikasta. Kotisynnytys näyttäytyi yhtä turvallisena kuin sairaalasynnytys, mutta erityisen riskissä huomattiin olevan raskaudet, joita ei oltu tunnistettu riskiraskauksiksi, jolloin turvallisin synnytyspaikka olisi ollut sairaala. Nämä sisälsivät sikiöt, joilla oli kasvuhidastumaa (SGA) tai synnynnäisiä epämuodostumia sekä ennenaikaiset synnytyksen (ennen raskausviikkoja 37). Yksi riskiryhmä oli myös vastasyntyneet, joilla oli alle 7 apgar pistettä 5min syntymän jälkeen. Tutkimus valottaa, että oleellinen osa kotisynnytyksen turvallisuutta on jatkuva arviointi siitä, onko koti oikea synnytyspaikka ja riskien ilmaantuessa päätös sairaalasynnytyksestä on turvallisin vaihtoehto. Huolellinen raskauden seuranta ja rakenneultraäänitutkimus antavat tärkeää tietoa synnytyspaikan valintaan, vaikkakin aina riskitekijöitä ei ennalta tunnisteta.
---------------
Hollantilaisessa tutkimuksessa tutkittiin siirtymisen syitä ja määriä kätilövetoisissa synnytyksissä kotona ja synnytysyksiköissä. Kotisynnytyksistä, jotka alkoivat kotona 29,3% päätyi siirtymiseen sairaalaan joko synnytyksen aikana tai välittömästi sen jälkeen. Siirtymistä 3,4 % oli kiireellisiä. Kiireettömistä siirtymisistä 73,6% tapahtui avautumisvaiheen aikana, 19,8% ponnistusvaiheen aikana ja 6,6% synnytyksen jälkeen. Kiireellisistä siirtymistä 29,5% tapahtui avautumisvaiheessa, 28,4% ponnistusvaiheessa ja 42,1% syntymän jälkeen. Kiireettömiä siirtymisiä tapahtui siis selkeästi eniten avautumisvaiheessa, kun taas kiireellisistä merkittävin osa tehtiin syntymän jälkeen.
Kiireellisistä siirtymistä 50,2% johtui sikiön vointiin liittyvistä seikoista (ennen syntymää), 33% liittyi synnytyksen jälkeiseen verenvuotoon ja 9,9% vastasyntyntyneen vointiin. Eli kaikista synnytyksistä kiireellisiä siirtymiä oli 1,8% johtuen sikiön voinnista, 1,2% liittyen verenvuotoon ja 0,4% johtuen vastasyntyneen voinnista.
Synnytyksen aikainen normaali verenvuoto (alle 500ml) oli 88,8% kotisynnytyksistä ja erittäin runsas vuoto (yli 1000ml) 1,7%. Väliliha oli ehjä (ei repeämää tai episiotomiaa) 40,5% kotisynnyttäjistä.
---------------
Hollantilaisessa tutkimuksessa (n=146 752) vertailtiin synnyttäjien komplikaatioita ja menehtymisiä synnytyspaikasta riippuen. Kotisynnytyksissä oli vähemmän runsaita verenvuotoja ja istukan käsinirrotuksia kuin sairaalasynnytyksissä ja erot olivat uudelleensynnyttäjien kohdalla tilastollisesti merkittäviä. Kotisynnytyksessä vakavia verenvuotoja oli 2,9% ja istukan käsinirroituksia 1,7% synnytyksistä. Yleisesti tutkimuksista tiedetään, että toimenpiteet lisäävät synnyttäjien komplikaatioita ja kotisynnytykset näyttäytyvät yhtä turvallisina kuin sairaalasynnytykset.
---------------
Hollantilaisessa tutkimuksessa oli aineistona 679,952 matalan riskin synnytystä vuosina 2000-2007. Erityisesti uudelleensynnyttäjien synnytyksissä oli selkeästi vähemmän interventioita (kuten keisarileikkauksia) suunnitelluissa kotisynnytyksissä. Kuitenkin niissä kotisynnytyksissä, joissa interventioita tehtiin, oli kohonnut riski sikiön menehtymiseen. Tutkimuksen loppupäätelmänä oli, että kotisynnytyksen turvallisuuden kannalta merkittävää on tunnistaa raskaudet, joihin liittyy riskejä (kuten sikiön keskimääräistä pienempi koko, ennenaikaisuus tai synnynnäiset epämuodostumat), sillä niiden kohdalla näkyi kohonnut riski kotisynnytyksissä.
--------------
Kanadalaisessa tutkimuksessa kerättiin tietoja vajaasta 3000 kotisynnytyksestä vuosituhannen alusta. Perinataalikuolleisuudessa ei ollut eroa suunnitellun synnytyspaikan suhteen. Kotisynnytyksissä oli vähemmän toimenpiteitä ja synnyttäjälle tapahtuvia komplikaatioita kuten runsaita verenvuotoja ja peräaukon sulkijalihakseen ulottuvia repeämiä. Kotisynnytyksessä oli pienempi riski mekoniumaspiraatioon, vastasyntyneen elvyttämiseen tai vauvan joutumiseen happihoitoon.
--------------
Kanadalaisessa tutkimuksessa tutkittiin kotisynnytyksen turvallisuutta, kun etäisyys sairaalaan oli yli 30min tai alle sen. Tuloksissa ei näkynyt eroa vastasyntyneiden voinnissa ryhmien välillä.
---------------
Olen tietoisesti jättänyt koosteesta pois Yhdysvaltalaiset tutkimukset, sillä ne eivät ole vertailukelpoisia monestakin syystä. Vakuutuspohjainen hajanainen terveydenhuoltojärjestelmä ei takaa sujuvaa siirtymää sairaalaan, raskaudenseurannan laatu vaihtelee voimakkaasti, välimatkat voivat olla suuria, kätilökoulutukset vaihtelevat ja tutkimuksiin ei ole valikoitu vain matalan riskin synnyttäjiä. Tällaisia tutkimuksia oli myös mukana Waxin meta-analyysissa vuodelta 2010 ja tämän vuoksi sitä on kritisoitu runsaasti. Perinataalikuolleisuudessa ei näkynyt meta-analyysin mukaan eroja, mikä johtuu siitä, että 95% sen sisältämistä synnytyksistä tulivat Jongen laajasta hollantilaisesta tutkimuksesta. Kuitenkin neonataalikuolleisuudessa erot ovat kolminkertaiset, sillä hollantilaistutkimuksen synnytykset jätettiin analyysin ulkopuolelle.
Suomessa on tehty yksi tutkimus kotisynnytysten turvallisuudesta, mutta sen tuloksia ei voida millään tavoin pitää luotettavina vertailuryhmien koon perusteella. Tutkimukseen oli otettu mukaan 170 kpl THL:n syntymärekisteriin vuosina 1996-2003 ilmoitettua suunniteltua kotisynnytystä. Joukossa on myös synnytyksiä, joissa ei ole ollut kätilöä mukana, vaan jotka ovat olleet avustamattomia kotisynnytyksiä (tässä joukossa myös kuolemantapauksia). Tutkimuksen luotettavuus on heikko, sillä puhutaan harvinaisista komplikaatioista, joiden esiintyvyyden varmistamiseksi tarvitaan suurempia tutkimusjoukkoja, kuten muissa edellä kuvatuissa tutkimuksissa (tulosten p-arvot näkyvillä taulukoissa).
---------------
Perinataalikuolleisuus: Sikiön kuolema raskausviikon 22 jälkeen tai 500g painoisena ja vastasyntyneen menehtyminen ensimmäisen viikon aikana merkitään perinataalikuolemaksi. Suomessa täysaikaisten raskauksien perinataalikuolleisuus on 1,5/1000 (tilasto vuodelta 2019). Tilastoihin sisältyvät myös kuolemat, jotka johtuvat epämuodostumista ja kehityshäiriöistä.
Jos sinulla on tutkimuksiin lisättävää, laitathan viestiä! Päivitän sivua säännöllisesti ajantasaiseksi.
