Kotisynnytyksen turvallisuus
Kun kotisynnytysten turvallisuutta arvioidaan, voidaan perehtyä aiheesta tehtyihin tutkimuksiin. Suomalaisia tutkimuksia kotisynnytysten turvallisuudesta ei ole, sillä kotisynnytysten määrät ovat liian vähäisiä, jotta tilastollisia eroja harvinaisista tilanteista saataisiin esiin. Ulkomaalaisia tutkimuksia arvioitaessa on huomioitava, onko tutkimusjoukko matalan riskin synnyttäjiä, ovatko tutkimusryhmät jaoteltu suunnitellun vai toteutuneen synnytyspaikan mukaan ja mikä on avustavan henkilön koulutustausta. Merkittävä osa kotisynnytysten turvallisuutta on myös laadukas raskaudenajan seuranta sekä tarvittaessa sujuva ja nopea siirtyminen sairaalaan.
Kenelle kotisynnytys sopii
Matalan riskin synnyttäjällä tarkoitetaan henkilöä, jolla ei ole perussairautta, kroonista infektiota tai raskaudenaikaisia ongelmia, jotka voisivat aiheuttaa ongelmia synnytyksen aikana tai sen jälkeen.
Tämän lisäksi sikiön tulee olla pää alaspäin ja kyseessä ei saa olla monikkoraskaus. Uudelleensynnyttäjällä ei tulisi olla historiassa keisarileikkausta tai merkittäviä komplikaatioita edellisissä synnytyksissä, jotka voisivat altistaa riskeille tulevassa synnytyksessä.
Turvallisuus kotisynnytyksen aikana
Kotisynnytyksen aikana kätilö seuraa synnyttäjän ja sikiön hyvinvointia eri keinoin. Sikiön sydänääniä kuunnellaan doppler-laitteella säännöllisesti ja kuunteluvälit tihenevät synnytyksen loppua kohden. Tämän lisäksi kätilö seuraa lapsiveden väriä, infektion oireita, vuotoja ja kivun tuntemuksia, jotka kaikki voivat antaa viiteitä synnytyksen normaalista kulusta ja toisaalta riskien kasvusta.
Merkittävä osa kotisynnytysten turvallisuutta on hätätilanteiden ehkäisy. Synnyttäjät ovat perusterveitä ja raskaus on ollut normaali, jolloin esim. raskausmyrkytyksen aiheuttama kouristus on erittäin epätodennäköinen. Kotisynnytyksissä ei suoriteta toimenpiteitä, jotka altistavat hätätilanteiden syntymiselle. Näitä riskejä kasvattavia toimenpiteitä ovat esimerkiksi synteettisen oksitosiinin avulla supistusten lisääminen ennen vauvan syntymää, selkäydinpuudutteet, vauvan syntymän avustaminen imukupilla tai synnytyksen käynnistäminen. Matalan riskin synnyttäjillä on hyvin pieni todennäköisyys kohdata täysin äkillisiä ja ennakoimattomia hätätilanteita ja tämä riski pienenee kotisynnytyksissä lisää, sillä kotona synnytyksen kulkuun ei puututa yhtä herkästi kuin sairaalassa ja riskejä aiheuttavia toimenpiteitä (kuten kalvojen puhkaisu) vältetään. Yllättäviä hätätilanteita voi silti sattua ja niihin kätilö on valmistautunut kantamalla tarpeellista välineistöä mukanaan.
Yllättävissä hätätilanteissa kätilö pystyy tarjoamaan käsillään ja välineillään välitöntä ensi-apua, ennen sairaalaan siirtymistä. Esimerkiksi synnytyksen jälkeisissä verenvuototilanteissa voidaan antaa manuaalisen kohdun stimulaation tueksi kohtua supistavaa lääkettä sekä aloittaa suonensisäinen nesteytys. Vastasyntyneen elvytys voidaan aloittaa tarvittaessa välittömästi syntymän jälkeen hengityspalkeen avulla. Useimmat kätilöt kantavat mukanaan myös happisaturaatiomittaria, joka auttaa arvioimaan vastasyntyneen hapetuksen muutoksia.
Siirtymiset sairaalaan
Jos kotisynnytyksen aikana kätilö alkaa havainnoida merkkejä, jota viittaavat mahdollisesta syystä siirtyä sairaalaan, informoi hän perhettä asiasta. Päätös sairaalaan siirtymisestä tehdään aina yhdessä, ja lopullinen päätösvalta synnytyksessä on aina synnyttäjällä itsellään. Kun synnytyssuunnitelma muuttuu ja siirtymistä sairaalaan aletaan toteuttaa, voi perhe käydä läpi monenlaisia tunteita. Tilanteeseen voi liittyä huolta ja jännitystä synnyttäjän ja vauvan voinnista, pettymystä ja turhautumista suunnitelmien muutoksesta ja toisaalta myös helpotusta ja luottamusta, että tilanne saadaan sairaalassa ratkeamaan. Kotikätilö saattaa perheen aina sairaalaan ja pysyy tämän jälkeen synnytyksessä mukana tukihenkilönä. Hän välittää tarvittavan tiedon synnyttäjästä ja synnytyksen kulusta hoitavalle henkilökunnalle, jotta hoidon sujuvuus voidaan turvata.
Kotisynnytykseen valmistautuessa on tärkeä keskustella synnytykseen osallistuvien henkilöiden kanssa myös mahdollisuudesta sairaalaan siirtymisestä synnytyksen aikana tai sen jälkeen. Välimatka kodin ja lähimmän synnytyssairaalan välillä saisi suositusten mukaan olla maksimissaan 20-30min, myös ruuhka-aikaan. Yleensä siirtyminen tehdään rauhassa omalla autolla tai taksilla, mutta kiireellisissä tilanteissa soitetaan hätäkeskuksen kautta paikalle ambulanssi.
Mahdollisia syitä sairaalaan siirtymiselle suunnitellusta kotisynnytyksestä:
Ennen synnytyksen alkua:
Pre-eklampsia (merkittävä verenpaineen nousu, proteiiniuria)
Raskauden ennenaikaisuus tai yliaikaisuus (<37 tai >42)
Perätila tai poikkitila
Aktiivinen genitaaliherpes
Lapsiveden määrän merkittävä poikkeavuus
GBS positiivisuus, kun perhe toivoo suonensisäistä antibioottihoitoa
Synnytyksen aikana:
Infektion oireet (kuume yli 38 astetta)
Epänormaalit sydänäänet
Vihreä lapsivesi
Pysähtynyt synnytys
Äidin väsymys
Puudutteen tarve
Ennenaikainen lapsivedenmeno
Sikiön normaalista poikkeava asento, joka vaikeuttaa synnytystä
Perheen halu siirtyä sairaalaan
Verenpaineen merkittävä nousu
Akuutit siirtymisen syyt:
Istukan ennenaikainen irtoaminen
Kohdun repeämä
Napanuoran ulosluiskahdus
Runsas verenvuoto
Hartiadystokia
Lapsivesiembolia
Kohtuprolapsi
Sydänäänten romahtaminen
Synnytyksen jälkeen:
Runsas tai hallitsematon verenvuoto
Istukkaretentio
3.-4.-asteen repeämä
Vastasyntyneen ongelmallinen vointi (mm. Apgar-pisteet alle 7 10min iässä, hapetus <94% yli 30 min iässä, hengitysvaikeudet, akuuttia hoitoa vaativat epämuodostumat)
Koosteita merkittävimmistä kotisynnytystutkimuksista:
Birthplace kohorttitutkimuksen tulokset
Tutkimukseen kuului 64 538 matalan riskin synnytystä Iso-Britanniassa vuosina 2008-2010, jotka jaettiin ryhmiin suunnitellun synnytyspaikan mukaan.
Obstetristen toimenpiteiden määrät suunniteltujen kotisynnytysten osalta olivat merkittävästi pienemmät. Todennäköisyys spontaaniin alatiesynnytykseen on siis kotisynnytyksessä suurempi. Kotisynnystä suunnittelevan riski episotomiaan, imukuppisynnytykseen, keisarileikkaukseen ja verensiirtoon on merkittävästi pienempi.
Vastasyntyneet, joilla on merkittäviä synnytyksestä johtuvia terveydellisiä ongelmia (mekomiumaspiraatio, aivojen vaurioituminen hapenpuutteesta, olkapunoshermovaurio, luun murtumat) tai jotka ovat menehtyneet synnytyksen aikana tai välittömästi sen jälkeen oli 3/1000 matalan riskin uudelleensynnyttäjistä. Tilastollista eroa ei löydetty koti- ja sairaalasynnytysten välillä. Ensisynnyttäjillä kotona syntyneistä vauvoista 9/1000 kärsi näistä vauroista, kun taas sairaalan lukema oli 5/1000 eli ero on tilastollisesti merkittävä.
Uudelleensynnyttäjistä 12% siirtyi kotoa sairaalaan ja siirroista noin puolet tapahtui synnytyksen aikana ja puolet synnytyksen jälkeen. Ensisynnyttäjistä sairaalaan siirtyi 45% ja siirroista 35% tapahtui synnytyksen aikana. Merkittävin syy siirtyä sairaalaan tutkimuksessa oli synnytyksen pitkittyminen (missä tahansa vaiheessa synnytystä), joka oli syynä joka kolmannessa siirrossa. Tämän lisäksi muita merkittäviä siirtymisen syitä olivat mekonium lapsivedessä, välilihan ompelu, huolestuttavat sikiön sydänäänet sekä ongelmat istukan irtoamisessa. Siirron todennäköisyys oli suurempi, kun synnytys tapahtui raskausviikoilla 41, kuin raskausviikoilla 38-39.
https://www.npeu.ox.ac.uk/birthplace/results
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3685517/
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25204886
http://www.cmaj.ca/content/181/6-7/377.full
Kun kotisynnytysten turvallisuutta arvioidaan, voidaan perehtyä aiheesta tehtyihin tutkimuksiin. Suomalaisia tutkimuksia kotisynnytysten turvallisuudesta ei ole, sillä kotisynnytysten määrät ovat liian vähäisiä, jotta tilastollisia eroja harvinaisista tilanteista saataisiin esiin. Ulkomaalaisia tutkimuksia arvioitaessa on huomioitava, onko tutkimusjoukko matalan riskin synnyttäjiä, ovatko tutkimusryhmät jaoteltu suunnitellun vai toteutuneen synnytyspaikan mukaan ja mikä on avustavan henkilön koulutustausta. Merkittävä osa kotisynnytysten turvallisuutta on myös laadukas raskaudenajan seuranta sekä tarvittaessa sujuva ja nopea siirtyminen sairaalaan.
Kenelle kotisynnytys sopii
Matalan riskin synnyttäjällä tarkoitetaan henkilöä, jolla ei ole perussairautta, kroonista infektiota tai raskaudenaikaisia ongelmia, jotka voisivat aiheuttaa ongelmia synnytyksen aikana tai sen jälkeen.
Tämän lisäksi sikiön tulee olla pää alaspäin ja kyseessä ei saa olla monikkoraskaus. Uudelleensynnyttäjällä ei tulisi olla historiassa keisarileikkausta tai merkittäviä komplikaatioita edellisissä synnytyksissä, jotka voisivat altistaa riskeille tulevassa synnytyksessä.
Turvallisuus kotisynnytyksen aikana
Kotisynnytyksen aikana kätilö seuraa synnyttäjän ja sikiön hyvinvointia eri keinoin. Sikiön sydänääniä kuunnellaan doppler-laitteella säännöllisesti ja kuunteluvälit tihenevät synnytyksen loppua kohden. Tämän lisäksi kätilö seuraa lapsiveden väriä, infektion oireita, vuotoja ja kivun tuntemuksia, jotka kaikki voivat antaa viiteitä synnytyksen normaalista kulusta ja toisaalta riskien kasvusta.
Merkittävä osa kotisynnytysten turvallisuutta on hätätilanteiden ehkäisy. Synnyttäjät ovat perusterveitä ja raskaus on ollut normaali, jolloin esim. raskausmyrkytyksen aiheuttama kouristus on erittäin epätodennäköinen. Kotisynnytyksissä ei suoriteta toimenpiteitä, jotka altistavat hätätilanteiden syntymiselle. Näitä riskejä kasvattavia toimenpiteitä ovat esimerkiksi synteettisen oksitosiinin avulla supistusten lisääminen ennen vauvan syntymää, selkäydinpuudutteet, vauvan syntymän avustaminen imukupilla tai synnytyksen käynnistäminen. Matalan riskin synnyttäjillä on hyvin pieni todennäköisyys kohdata täysin äkillisiä ja ennakoimattomia hätätilanteita ja tämä riski pienenee kotisynnytyksissä lisää, sillä kotona synnytyksen kulkuun ei puututa yhtä herkästi kuin sairaalassa ja riskejä aiheuttavia toimenpiteitä (kuten kalvojen puhkaisu) vältetään. Yllättäviä hätätilanteita voi silti sattua ja niihin kätilö on valmistautunut kantamalla tarpeellista välineistöä mukanaan.
Yllättävissä hätätilanteissa kätilö pystyy tarjoamaan käsillään ja välineillään välitöntä ensi-apua, ennen sairaalaan siirtymistä. Esimerkiksi synnytyksen jälkeisissä verenvuototilanteissa voidaan antaa manuaalisen kohdun stimulaation tueksi kohtua supistavaa lääkettä sekä aloittaa suonensisäinen nesteytys. Vastasyntyneen elvytys voidaan aloittaa tarvittaessa välittömästi syntymän jälkeen hengityspalkeen avulla. Useimmat kätilöt kantavat mukanaan myös happisaturaatiomittaria, joka auttaa arvioimaan vastasyntyneen hapetuksen muutoksia.
Siirtymiset sairaalaan
Jos kotisynnytyksen aikana kätilö alkaa havainnoida merkkejä, jota viittaavat mahdollisesta syystä siirtyä sairaalaan, informoi hän perhettä asiasta. Päätös sairaalaan siirtymisestä tehdään aina yhdessä, ja lopullinen päätösvalta synnytyksessä on aina synnyttäjällä itsellään. Kun synnytyssuunnitelma muuttuu ja siirtymistä sairaalaan aletaan toteuttaa, voi perhe käydä läpi monenlaisia tunteita. Tilanteeseen voi liittyä huolta ja jännitystä synnyttäjän ja vauvan voinnista, pettymystä ja turhautumista suunnitelmien muutoksesta ja toisaalta myös helpotusta ja luottamusta, että tilanne saadaan sairaalassa ratkeamaan. Kotikätilö saattaa perheen aina sairaalaan ja pysyy tämän jälkeen synnytyksessä mukana tukihenkilönä. Hän välittää tarvittavan tiedon synnyttäjästä ja synnytyksen kulusta hoitavalle henkilökunnalle, jotta hoidon sujuvuus voidaan turvata.
Kotisynnytykseen valmistautuessa on tärkeä keskustella synnytykseen osallistuvien henkilöiden kanssa myös mahdollisuudesta sairaalaan siirtymisestä synnytyksen aikana tai sen jälkeen. Välimatka kodin ja lähimmän synnytyssairaalan välillä saisi suositusten mukaan olla maksimissaan 20-30min, myös ruuhka-aikaan. Yleensä siirtyminen tehdään rauhassa omalla autolla tai taksilla, mutta kiireellisissä tilanteissa soitetaan hätäkeskuksen kautta paikalle ambulanssi.
Mahdollisia syitä sairaalaan siirtymiselle suunnitellusta kotisynnytyksestä:
Ennen synnytyksen alkua:
Pre-eklampsia (merkittävä verenpaineen nousu, proteiiniuria)
Raskauden ennenaikaisuus tai yliaikaisuus (<37 tai >42)
Perätila tai poikkitila
Aktiivinen genitaaliherpes
Lapsiveden määrän merkittävä poikkeavuus
GBS positiivisuus, kun perhe toivoo suonensisäistä antibioottihoitoa
Synnytyksen aikana:
Infektion oireet (kuume yli 38 astetta)
Epänormaalit sydänäänet
Vihreä lapsivesi
Pysähtynyt synnytys
Äidin väsymys
Puudutteen tarve
Ennenaikainen lapsivedenmeno
Sikiön normaalista poikkeava asento, joka vaikeuttaa synnytystä
Perheen halu siirtyä sairaalaan
Verenpaineen merkittävä nousu
Akuutit siirtymisen syyt:
Istukan ennenaikainen irtoaminen
Kohdun repeämä
Napanuoran ulosluiskahdus
Runsas verenvuoto
Hartiadystokia
Lapsivesiembolia
Kohtuprolapsi
Sydänäänten romahtaminen
Synnytyksen jälkeen:
Runsas tai hallitsematon verenvuoto
Istukkaretentio
3.-4.-asteen repeämä
Vastasyntyneen ongelmallinen vointi (mm. Apgar-pisteet alle 7 10min iässä, hapetus <94% yli 30 min iässä, hengitysvaikeudet, akuuttia hoitoa vaativat epämuodostumat)
Koosteita merkittävimmistä kotisynnytystutkimuksista:
Birthplace kohorttitutkimuksen tulokset
Tutkimukseen kuului 64 538 matalan riskin synnytystä Iso-Britanniassa vuosina 2008-2010, jotka jaettiin ryhmiin suunnitellun synnytyspaikan mukaan.
Obstetristen toimenpiteiden määrät suunniteltujen kotisynnytysten osalta olivat merkittävästi pienemmät. Todennäköisyys spontaaniin alatiesynnytykseen on siis kotisynnytyksessä suurempi. Kotisynnystä suunnittelevan riski episotomiaan, imukuppisynnytykseen, keisarileikkaukseen ja verensiirtoon on merkittävästi pienempi.
Vastasyntyneet, joilla on merkittäviä synnytyksestä johtuvia terveydellisiä ongelmia (mekomiumaspiraatio, aivojen vaurioituminen hapenpuutteesta, olkapunoshermovaurio, luun murtumat) tai jotka ovat menehtyneet synnytyksen aikana tai välittömästi sen jälkeen oli 3/1000 matalan riskin uudelleensynnyttäjistä. Tilastollista eroa ei löydetty koti- ja sairaalasynnytysten välillä. Ensisynnyttäjillä kotona syntyneistä vauvoista 9/1000 kärsi näistä vauroista, kun taas sairaalan lukema oli 5/1000 eli ero on tilastollisesti merkittävä.
Uudelleensynnyttäjistä 12% siirtyi kotoa sairaalaan ja siirroista noin puolet tapahtui synnytyksen aikana ja puolet synnytyksen jälkeen. Ensisynnyttäjistä sairaalaan siirtyi 45% ja siirroista 35% tapahtui synnytyksen aikana. Merkittävin syy siirtyä sairaalaan tutkimuksessa oli synnytyksen pitkittyminen (missä tahansa vaiheessa synnytystä), joka oli syynä joka kolmannessa siirrossa. Tämän lisäksi muita merkittäviä siirtymisen syitä olivat mekonium lapsivedessä, välilihan ompelu, huolestuttavat sikiön sydänäänet sekä ongelmat istukan irtoamisessa. Siirron todennäköisyys oli suurempi, kun synnytys tapahtui raskausviikoilla 41, kuin raskausviikoilla 38-39.
https://www.npeu.ox.ac.uk/birthplace/results
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3685517/
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25204886
http://www.cmaj.ca/content/181/6-7/377.full
